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关于转发《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》的通知

文章来源:     发布时间:2017-04-27

关于转发《江西省城乡居民基本医疗保险

业务经办管理规程(试行)》的通知

 

县(市、)人力资源和社会保障局:

  做好全市城乡居民医保整合后的业务经办工作,现将《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》(赣人社发〔2016〕52号)转发给你们,并提出如下实施意见,请各地认真贯彻执行。

一、统一覆盖范围

(一)城乡居民医保制度覆盖范围包括原城镇居民医保和原新农合的应参保(合)人员,即:本市除应参加城镇职工医保以外所有城乡居民。

(二)本市辖区内全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生

(三)农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保有困难的可参加城乡居民医保

(四)城乡居民医保和城镇职工医保不得重复保。

二、统一筹资政策

(五)筹资方式以个人缴费与政府补助相结合为主,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

(六)城乡居民医保基金收入包括:参保居民个人缴费各级政府补助资金基金存储的利息收入、其他扶持或资助的资金。

(七)城乡居民医保实行按年度缴费,医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。每年10月1日至次年2月28日为办理下一年度的参保缴费期。

存在特殊情况(流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等)的城乡居民可在非缴费期办理参保缴费,并自参保缴费次日起享受医疗保险待遇。

全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生,按学制年限在入学当年一次性办理参保,自入学当年享受医疗保险待遇,毕业当年未参加城镇职工医保的其医疗保险待遇延续到毕业年度的12月底。

新生儿自出生之日起3个月内办理参保缴费的,自出生之日享受医疗保险待遇,且其父母等家庭成员已按规定参保的,可免缴当年的个人缴费部分;在出生之日起3个月后办理参保缴费的,自参保缴费次日起享受医疗保险待遇。

(八)城乡居民医保的筹资标准以及各级财政补助的分级承担标准按中央、省、市有关规定执行。

2017年度城乡居民医保按每人每年570元标准筹集(其中:个人缴费每人每年150元财政补助为每人每年420元)。

当年度的实际筹资标准低于中央和省的文件规定标准时,应在下一年度征缴时一并补征补缴。

(九)特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民医保的个人缴费部分,由财政全额补助。

全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生参加城乡居民医保的个人缴费部分,根据学校隶属关系由同级财政全额负担。

(十)2017年度为城乡居民医保制度的实施元年,城乡居民参加城乡居民医保,2017年之前的原参加城镇居民医保或新农合因中断缴费而欠缴的医疗保险费不再补缴。

城乡居民在2017年度未参保,在2017年以后年度参保的,应从2017年(实施元年)起补缴未参保年度的个人应缴部分的医疗保险费。未参保年度不享受医疗保险待遇。

(十一)城乡居民首次参加城乡居民医保后,在以后年度发生中断缴费的,在续保时应按规定补缴中断年度的个人应缴部分的医疗保险费。中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

三、统一保障待遇

(十二)城乡居民医保待遇包括家庭帐户门诊保障、门诊特殊慢性病统筹保障、基本医疗保险住院医疗统筹保障、大病保险保障,以及有关民生工程惠民待遇等。

(十三)除另有规定外,城乡居民医保待遇的支付范围为政策范围内的医疗费用,即:符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三大目录)规定内的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用

三大目录内的甲类药品全额纳入城乡居民医保按规定比例支付乙类药品和乙类诊疗项目由个人先自付10%后按规定比例支付,丙类诊疗项目个人先自付20%后按规定比例支付,床位费和限价材料在限价标准以内的医疗费用按规定比例支付。

(十四)城乡居民医保在一个保险年度内,累计支付门诊特殊慢性病和住院医疗,以及其他惠民政策待遇等费用的年度最高支付限额为35万,其中:基本医疗保险年度最高支付限额为10万元,大病保险年度最高支付限额为25万元。

(十五)门诊医疗保障。按照赣人社发〔2016〕49号文件要求,选择实施家庭帐户门诊保障和特殊慢性病统筹保障。

1、家庭帐户。每年按个人缴费标准的2/3划入至参保人员的社会保障卡个人帐户,以家庭为单位可申请办理家庭成员间社会保障卡个人帐户的捆绑共用。

家庭帐户或个人帐户主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用或住院医疗发生的由个人负担的医疗费用,也可抵缴城乡居民个人缴费。

实行门诊家庭帐户门诊保障后,乡镇卫生院(室)和社区卫生服务中心(站)一般诊疗费由家庭帐户或个人帐户支付。市、县(市、区)级公立医院综合改革的门诊诊查费纳入城乡居民医保统筹基金按规定支付。

2、门诊特殊慢性病29种。Ⅰ类8种:(1)恶性肿瘤、(2)系统性红斑狼疮、(3)再生障碍性贫血、(4)帕金森氏综合症、(5)慢性肾功能衰竭(尿素症期)、(6)器官移植后抗排斥治疗、(7)地中海贫血(含输血)、(8)血友病;Ⅱ类20种:(9)精神病、(10)高血压病、(11)糖尿病、(12)结核病、(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后)、(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)、(15)慢性房颤、(16)心肌病(原发性)、(17)慢性肝炎、(18)慢性支气管炎、(19)慢性阻塞性肺疾病、(20)慢性支气管哮喘、(21)肝硬化、(22)慢性肾病、(23)脑卒中后遗症、(24)癫痫、(25)重症肌无力、(26)血吸虫病、(27)儿童生长激素缺乏症、(28)系统性硬皮症、(29)类风性关节炎。

门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费,每年度按住院起付400元标准自付一次,再按住院医疗的报销比例支付,所支付费用计入基本医疗保险年度最高支付限额(10万元)以内。Ⅱ类的年度最高支付限额为5000元。

(十六)住院医疗保障。

1、在九江市内定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,个人先行自付住院起付标准后,再按住院支付比例由基本医疗保险住院统筹和大病保险支付。

1)住院起付标准:一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。

2)住院支付比例:基本医疗保险住院统筹支付比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%;大病保险支付比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%。

2、经九江市内定点医疗机构转诊至市外医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,个人先行自付住院起付标准600元后,再由基本医疗保险住院统筹和大病保险按支付比例支付,其中基本医疗保险住院统筹支付比例为50%,大病保险支付比例为70%。

3、未转诊自行在市外医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,个人先行自付住院起付标准800元后,再由基本医疗保险住院统筹和大病保险按比例支付,其中基本医疗保险住院统筹支付比例为40%,大病保险支付比例为50%。

4、下列特殊情况发生的政策范围内的医疗费用享受住院医疗保障待遇。

1)参保居民因突发疾病在市内定点医疗机构门诊抢救,经抢救脱险后当天办理住院的门诊医疗,或经抢救死亡所发生门诊医疗费用

2)参保居民市外医疗机构住院医疗,因医疗机构床位紧张先行在门诊抢救或完善有关检查的7天之内发生的的医疗费用

3)其他另有规定的医疗费用。

5、在年度最高支付限额35万内,实行住院医疗最低支付保障。住院医疗待遇支付未达到住院实际发生的医疗总费用的25%时,按住院实际发生的医疗总费用25%支付住院医疗待遇。

(十七)符合计划生育政策的住院分娩发生的政策范围内的医疗费用,不实行住院起付,由基本医疗保险住院统筹按下列标准限额支付。

 1、正常或经助分娩:一级及以下医疗机构500元,二级及以上定点医疗机构800元。

2、剖腹产:一级及以下医疗机构2000元,二级及以上定点医疗机构2500元。

多胞胎分娩的每增一胎增加200元。

(十八)因异位妊娠、病理性妊娠、符合计划生育政策生育发生产后并发症(产后出血、产褥感染、泌尿系感染、产后心理障碍、产后DIC等)的,其政策范围内的住院医疗费用按住院医疗保障待遇享受。

(十九)健康扶贫对象优惠医疗待遇。按照《九江市城乡居民大病保险实施方案》规定纳入大病保险保障。

(二十)城乡居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日。参保居民的住院医疗费用结算以实际出院时间为准,其住院医疗费用纳在实际出院时间所在年度结算。

附件:《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》

 

 

 

九江市人力资源和社会保障局   

 2016年12月27日